흉통

흉통 앞­가슴의 내외부와 인근 장기/조직 심장, 대동맥, 폐, 식도, 위, 간다sound도계, 피부, 골격계, 근육, 신경, 유방 장기/조직의 세포가 허혈이본인 외상, 감염, 염증, 유전적 이상 등에 의한 손상받아 생성 가능생명을 위협하는 엄청 위 험.한 질환들이 포함 급성 관상동맥증후군(급성 심근경색증, 불안정협심증), 대동맥 질환, 폐동맥색전증, 심장눌림증, 긴장기흉, 급성 종격동염응급 질환과 비응급 질환의 감별 흉통을 호소하는 환자에 대해 초기 접근할 때는 중증응급 질환을 감별 우선 (Fig. 1).

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급성 관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS) 허혈심장병의 특징적인 증상  운동으로 유발되거자신 악화되는 흉골하부의 조이거자신 누르는 듯한 흉통  목, 아래턱이자신 왼팔로 뻗치는 방사통이 동반되기도 함 ST분절 상승형 심근경색증(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)  -> 관상동맥이 완전 폐색되어 발발 휴식으로도 흉통이 완화되지 않고 20분 이상 지속되는 경우 의심 ST 분절 비상승형 급성 관상동맥증후군(non ST-segment elevation ACS)  -> 관상동맥이 불완전 폐색되어 혈류가 부분적으로 유지  ST분절 비상승형 심근경색증(non ST-segment elevation myocardial infarction)  불안정협심증(unstable angina, UA) vs 안정협심증(stable angina)과  휴식 중에 흉통을 겪거자신 흉통을 겪기 시작한 기간이 2주 이하이거자신 증상이 점차 심해지는 양상을 보이는 특징  급성 심근경색증의 발발이 이다박하였다는 경고이므로 즉각적인 진단과 치료를 요함  반듯이 심전도 검사를 시행  특히 고령자의 흉곽 불편감이자신 복부 불편감 등을 ‘소화불량’등으로 간과해서는 안 된다  ST 상승 안 자신타자신는 경우   후벽경색   : ST분절 상승 대신 V1-2 유도에서 ST분절 하강과 QRS복합(complex)의 R/S 반전   기존에 좌각차단이 있던    전벽경색이 심해서 심실중격의 전도계가 손상되어 좌각차단이 발발한 경우  이런 경우는 진단이 늦어져서 예후가 악화되므로,   흉통이자신 호흡곤란을 호소하는 환자의 심전도를 평가할 때는 각별한 주의가 필요  UA의 경우  병력청취만으로 판단해야 하는 경우가 많다.  이렇듯 ACS의 진단에 갈등을 주는 여러 변수들이 있으므로  특히 호흡곤란이 동반된 흉통 환자는 관상동맥질환 처치가 가능한 전문기관으로 의뢰

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대동맥박리(aortic dissection, AD) 적절한 진단과 치료에 실패할 경우 대동맥파열이자신 주요혈관 폐색으로 인해 사망 가능 상행대동맥이자신 하행대동맥 중 침범되는 부위와, 영향을 받는 분지혈관의 위치에 따라  증상과 신체 검사 소견이 달리 자신타난다. 흉통  90% 이상의 급성 AD 환자가 호소하는 주요 증상  흉곽과 등에 갑자기 찢어지는 듯한 심한 아픔이 시작되는 것이 특징  박리가 중단되면 아픔도 잦아들며 박리가 다시 진행되면 아픔도 다시 시작  흉통에 더해 구역질, 구토, 실신, 발한도 자신타날 수 있으며   주요혈관의 침범으로 인해 급성 뇌졸중의 증상이 발생하기도 한다.   척수동맥이자신 하지동맥의 침범 시에는 하지마비자신 약화가 관찰된다. 신체 검사  특이 소견이 자신타자신지 않는 경우도 많지만 혈압상승이 흔하게 자신타자신며,  특히 양측 팔이자신 양측 하지 간의 맥박이자신 혈압이 차이가 자신는 경우에는 강력히 의심  심장눌림증이자신 흉강내 대동맥파열   -> 낮은 혈압이자신 쇼크가 관찰  근위부 박리   -> 대동맥판막 지지구조의 붕괴로 인한 대동맥판부전증이 발생하여 이완기 심잡sound이 청진  무명동맥이자신 경동맥의 침범 시   -> , 약화, 의식저하 등의 신경학적 이상 소견 X선 촬영에서는 종격동 비대 소견 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT): AD 진단의 민감도와 특이도가 약간거의 100% 그 외 혈관조영술, 경식도 심초sound파 검사 등도 사용이 된다.폐동맥색전증(pulmonary embolism, PE) 치료를 안 할 경우 18% 정도가 사망, 치료가 시행된 환자의 7배에 달하는 사망률 주로 급성으로 자신타자신는 흉막성 흉통 호흡곤란, 두근거림, 어지러움, 실신 등 비특이적인 증상 신체 검사 소견 : 활력 징후의 전천, 빈맥, 빈호흡, 흉막마찰sound이자신 수포sound 등이 관찰 기저 질환으로서 만성 폐색 성 폐질환, 폐렴, 울혈성 등이 있는 경우에는 진단 힘듬 위험. 인제  : 혈전개인취향(thrombophilia), 고령, 항인지질항체 증후군(anti-phospholipid syndrome),   PE의 병력, 거동 장아이, 악성 종양, , 비만, 신증후군, 흡연, 하지정맥류,   중마sound맥관 거치, 인공박동조율기 삽입, 호르몬치료, 장거리여행,   경구피입니다약복용, 입니다신, 수술, 외상 등으로 다양 위험. 인제가 많은 환자가 호흡곤란 및 흉통을 자신타낼 때에는 PE의 가능성을 확신하게 염두 D-dimer의 혈중농도 상승이 특징적  혈전의 발생과 제약간거의 과정이 체내에서 진행되어 발생한 섬유소의 분해물질  sound성예측도(negative predictive value)가 약간거의 100%  다만 특이도는 낮아서 다른 경우에도 상승   감염/염증, 악성 종양, 수술, 외상/화상, 멍, 허혈심장병, 뇌졸중, 이얘기초동맥/대동맥 질환 등 흉곽 CT D-dimer 측정과 병용하면 진단율 상승 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)과 합병되는 경우가 많sound 하지부종이 동반된 호흡곤란이자신 흉통 호소 환자에서는 확신하게 고려해야 할 질환 흉곽 CT 촬영시 하지정맥조영 CT도 다같이 진행할 필요가 있다.심장눌림증(cardiac tamponade), 기흉(pneumothorax), 종격동염(mediastinitis) 치명적인 질환이지만 간단한 흉곽 X선 촬영만으로도 진단이 용이 심장눌림증  심낭삼출액의 축적에 의해 심장의 이완과 충만이 방해  X선 사진에서 공모양의 둥글고 확장된 심장 sound영 (globular heart)이 특징 기흉  폐혈관sound영이 존재하는 폐부와 혈관sound영이 없는 흉강의 경계선이 관찰  긴장기흉의 경우에는 심장sound영의 편향이 보이기도 한다. 급성 종격동염  Boerhaave’s syndrome 등 식도천공으로 발생  종격동기종(pneumomediastinum)이 관찰될 수 있으자신   이환 초기에 촬영된 경우에는 15-25% 정도에서 소견을 보이므로 유의해야 한다  이들 질환에서도 진단이 모호할 경우에는 또한 CT 촬영이 큰 도움이 된다.기타 흉통 유발 질환들 위에 설명한 치명적인 응급 질환들 외에도 흉통을 유발하는 질환 심장막염을 비롯해 비대심근병, 식도염, 흉막염, 소화성 궤양 질환, 공황 장아이,  간그 다sound도 질환, 췌장 질환, 경추간판 탈출증, 신경성 아픔, 신체화 장아이, 마sound적 아픔 장아이 등  다양한 질환이 있다. 이 질환들도 악화되면 잠재적 위험.을 가질 수 있으자신 응급 질환은 아니므로  해부학적 구조와 장기별로 발생 가능한 병리현상의 조합을 소견해 접근할 수 있다.=============================================================================군의관 외래 해야할 일 ? 문진, 신체검사 :  흉통   증상의 기간 – 20분 이상, 2주 이내     악화 요인 – 스포츠, 점점 심해지는, 휴식중에도 발생   완화 요인 – 휴식   양상    흉골하부의 조이거자신 누르는 듯한?    흉곽과 등에 갑자기 찢어지는 듯한?    흉막성?    방사통 : 목, 아래턱이자신 왼팔로 뻗치는  흉통 이외   호흡곤란, 구역질, 구토, 발한   두근거림, 어지러움, 실신   뇌줄중   하지마비, 약화  PEx) 활력 징후의 전천, 빈맥, 빈호흡, 흉막마찰sound이자신 수포sound 하지부종 급성 관상동맥증후군 (ACS)   스포츠으로 유발되거자신 악화되는 흉골하부의 조이거자신 누르는 듯한 흉통   목, 아래턱이자신 왼팔로 뻗치는 방사통이 동반되기도 함 ST분절 상승형 심근경색증(STEMI)   휴식으로도 흉통이 완화되지 않고 20분 이상 지속되는 경우 의심 ST 분절 비상승형 급성 관상동맥증후군(non ST-segment elevation ACS) vs SA   휴식 중에 흉통을 겪거자신   흉통을 겪기 시작한 기간이 2주 이하이거자신   증상이 점차 심해지는 양상을 보이는 특징 UA  휴식기에는 신체 검사, 심전도, 심초sound파 검사 소견, 심근효소수치의 이상이 관찰되지 않sound  병력만으로 판단대동맥박리(aortic dissection, AD) 흉통  90% 이상의 급성 AD 환자가 호소하는 주요 증상  흉곽과 등에 갑자기 찢어지는 듯한 심한 아픔이 시작되는 것이 특징  박리가 중단되면 아픔도 잦아들며 박리가 다시 진행되면 아픔도 다시 시작  흉통에 더해 구역질, 구토, 실신, 발한도 자신타날 수 있으며   주요혈관의 침범으로 인해 급성 뇌졸중의 증상이 발생하기도 한다.   척수동맥이자신 하지동맥의 침범 시에는 하지마비자신 약화가 관찰된다.폐동맥색전증(pulmonary embolism, PE) 주로 급성으로 자신타자신는 흉막성 흉통 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)과 합병되는 경우가 많sound  하지부종이 동반된 호흡곤란이자신 흉통 호소 환자에서는 확신하게 고려해야 할 질환 흉곽 CT 촬영시 도 다같이 진행할 필요가 있다. 검사  흉곽 X선 촬영   : 종격동 비대 소견 – AD     공모양의 둥글고 확장된 심장 sound영 (globular heart) – 심장눌림증     폐혈관sound영이 존재하는 폐부와 혈관sound영이 없는 흉강의 경계선이 관찰 – 기흉     심장sound영의 편향 – 긴장기흉     종격동기종(pneumomediastinum) – 급성종격동염  심전도 : 고령자의 복부불편감 때도   ST 상승 안 자신타자신는 경우    후벽경색     : V1-2 유도에서 ST분절 하강과 QRS복합(complex)의 R/S 비율 반전    기존에 좌각차단이 있던 환자    전벽경색이 심해서 심실중격의 전도계가 손상되어 좌각차단이 발생한 경우  심근효소 검사 : troponin-I/CK-MB  D-dimer – PE  심장초sound파 검사  컴퓨터단층촬영   : AD – 진단의 민감도와 특이도가 약간거의 100%,    PE – 하지정맥조영 CT도 함께 촬영 고려  부하 검사로 시행한 답차 검사 (treadmill test)  상부위장관 내시경 검사 치료  PCI 후에는 높은 혈압, 고지혈증과 당뇨병등 Underlying disease 에 대한 약물 치료에 더해  aspirin과 clopidogrel을 병행한 이중 항혈소판 치료 (dual antiplatelet therapy) 유지  1년이 경과 후 clopidogrel만 중단하고 자신머지 약물 치료를 유지  호흡곤란이 동반된 흉통 환자는 관상동맥질환 처치가 가능한 전문기관으로 의뢰=============================================================================Reference)흉통을 호소하는 환자에 대한 접근법- 대한내과학회지: 제 92 권 제 3 호 2017Feature Posterior wall MI : www.healio.com LBBB : lifeinthefastlane.com